Dental Health Services | Good Faith Estimate

Patient Rights

English

You have the right to receive a Good Faith Estimate

Under the law, health care providers need to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.

  • You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.
  • Make sure your health care provider gives you a Good Faith Estimate in writing before your medical service or item. You can also ask your health care provider, and any other provider you choose, for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service.
  • You can always contact us if you have a question regarding your bill. If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill with Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). If you choose to use the CMS independent dispute resolution process, you must start the dispute process within 120 calendar days (about four months) of the original bill date.
  • Make sure to save a copy or photo of your Good Faith Estimate.


Montgomery County DHHS Dental Program offers a Sliding Fee program that discounts your costs for dental care at our dental clinics. If you have questions related to receiving a good faith estimate, call the Montgomery County Dental Program main line at 240-777-1875.

If you think you have been wrongly billed, you may contact the Health Education and Advocacy Unit (HEAU) of Maryland’s Consumer Protection Division:

Health Education and Advocacy Unit 
Office of the Attorney General 
200 St Paul Place, 16th Floor 
Baltimore, Maryland 21202 
Phone:  410-528-1840 or toll-free  1-877-261-8807
Español: 410-230-1712 
Fax: 410-576-6571 
Email:  [email protected]
Website:  https://www.marylandattorneygeneral.gov/Pages/CPD/HEAU

If you think your health plan processed your claim incorrectly, you may contact the Maryland Insurance Administration:
Maryland Insurance Administration 
Life and Health Complaints Unit 
200 St Paul Place, Suite 2700 
Baltimore, Maryland 21202 
Phone:  410-468-2000 or toll free  1-800-492-6116
Fax: 410-468-2260
Website:  http://www.insurance.maryland.gov

If you have questions about your rights, or the independent dispute resolution process, please visit www.cms.gov/nosurprises/consumers or call 1-800-985-3059 for more information.

Spanish

Usted tiene derecho a recibir un presupuesto de buena fe

Según lo establece la ley, los profesionales de la salud están en la obligación de proporcionarles un cálculo aproximado de los costos por suministros y servicios prestados a los pacientes que no tengan seguro o no vayan a usar los beneficios de su seguro.

  • Usted tiene derecho a recibir un presupuesto de buena fe que indique el costo total previsto de cualquier suministro o servicio médico que no sea de urgencia; dicho documento debe señalar los costos asociados, como, por ejemplo, exámenes médicos, medicamentos recetados, uso de equipos e insumos y gastos por servicios hospitalarios.
  • Asegúrese de que el profesional de la salud que lo atienda le dé un presupuesto de buena fe por escrito, antes de recibir el servicio o suministro médico. También puede pedirle a cualquier profesional de la salud de su elección un presupuesto de buena fe, antes de concertar una cita para que le proporcionen algún suministro o servicio.
  • Estamos a su disposición para responderle cualquier pregunta que tenga sobre su factura y tenga en cuenta que, si el monto de su factura sobrepasa por 400 dólares o más al monto indicado en el presupuesto de buena fe, usted puede presentar una queja ante los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para oponerse a ese cobro. Si elije utilizar el proceso de arbitraje independiente para resolución de disputas de los CMS, deberá iniciarlo antes de que transcurran 120 días calendarios (aproximadamente 4 meses) contados a partir de la fecha de emisión de la primera factura.
  • Asegúrese de guardar una copia o foto del presupuesto de buena fe que recibió.
El Programa Odontológico del Departamento de Salud y Servicios Humanos del condado de Montgomery ofrece servicios odontológicos a precios asequibles en sus distintos consultorios odontológicos y, para ello, cuenta con una opción que le permite hacerles descuentos a los pacientes de acuerdo con una escala de tarifas variables. Si tiene preguntas relacionadas con el presupuesto de buena fe que recibió, comuníquese con el Programa Odontológico del condado de Montgomery a través del teléfono 240-777-1875.

Si cree que alguien cometió un error cuando hizo su factura, puede ponerse en contacto con la Unidad de Educación y Defensa de la Salud (HEAU, por sus siglas en inglés) de la División de Protección al Consumidor de Maryland: Si cree que alguien cometió un error cuando hizo el trámite para cobrarle a su plan de seguro de salud, puede ponerse en contacto con la Administración de Seguros de Maryland:
  • Administración de Seguros de Maryland (MIA, por sus siglas en inglés)
    Unidad de Quejas de Seguros de Vida y Seguros Médicos
    200 St. Paul Place, oficina 2700
    Baltimore, Maryland 21202
    Teléfono: 410-468-2000 o llame gratis por el 1-800-492-6116
    Fax: 410-468-2260
    Página web: http://www.insurance.maryland.gov

Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos o sobre el proceso de arbitraje independiente para resolución de disputas, vaya a la página web www.cms.gov/nosurprises/consumers o llame al 1-800-985-3059 para obtener más información.